Больница - от слова "боль", но боль-то лишь сигнал организма о том, что что-то в нем не так. И лечить надо от причин, вызывающих боль. Однако и сам сигнал зачастую является источником таких мучений, что человек поневоле думает - избавиться бы прежде всего от боли, а там уж будь как будет... Так вот: современная медицина уже во многих случаях позволяет практически полностью купировать болевой синдром. Об этом наша беседа с заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии нашей больницы Алексеем Александровичем Леоновым.
- Алексей Александрович , вы у нас человек сравнительно новый, для начала скажите пару слов о себе - кто вы, что вы...
- 1982 года рождения, родом из города Шахты Ростовской области, закончил Ростовский государственный медуниверситет, работал в кардиохирургическом центре Ростова-на-Дону анестезиологом-реаниматологом, потом в областном центре фтизиопульмонологии, потом переехал в Самару, а оттуда после начала эпидемии ковида по приглашению Н.А. Ренца прибыл работать в ТГКБ 5. Работаю в должности зав. отделением реанимации и интенсивной терапии для пациентов с острым коронарным синдромом, которое в нынешнее время переформировано в ОРиИТ инфекционного госпиталя N2 (810-ка) для пациентов с ковид и пневмонией.
- У вас есть идея создать в нашей больнице центр борьбы с болью. Что это за подразделение такое и чем оно будет заниматься в случае его создания?
- В свое время я начал заниматься регионарной анестезией, началось все с нейроаксиальных блокад. Это эпидуральные спинномозговые анестезии при различных патологиях, в основном у травматологических пациентов. После чего уже в фтизиопульмонологическом центре, где было большое отделение травматологии и ортопедии, мы начали выполнять операции на осевом скелете. Это - позвоночник и нижние конечности. Делали протезирование тазобедренных, коленных суставов, занимались коррекцией позвоночного столба. Было много пациентов с многоуровневыми поражениями позвоночника, дегенеративными нарушениями позвоночника, врожденной патологией... Были и с туберкулезными повреждениями позвоночника.
В этом центре фтизиопульмонологии, где я работал, уже внедрили технику мультимодальной эпидуральной анестезии - и начали заниматься обезболиванием в послеоперационном периоде. Что это значит: под контролем УЗИ и нейростимулятора блокируются нервные стволы. Что это дает для пациента: во-первых, снижается доза анестетических анальгетиков, во-вторых - ранняя реабилитация. Всё заживает быстрее и с меньшими проблемами. Пациенту не больно, комфортно и это дает хороший эффект лечения.
На эту тему я начал писать диссертацию - "Анестезиологическое обеспечение послеоперационного обезболивания у пациентов с многоуровневыми поражениями позвоночника". Параллельно проучившись несколько раз в городе Архангельске на циклах по ультразвуковой навигации в анестезиологии и реанимации, осваивал и внедрял методику проведения регионарных периферических блокад.
Лет пять-шесть назад это назвали специальным термином - пейн-менеджмент, то есть "управление болью".
Рain management - способ консервативного лечения заболеваний позвоночника, связанный с точным выяснением причины боли и прицельным воздействием на нее.
Традиционное лечение боли сводится к назначению обезболивающих лекарств. Чаще всего это нестероидные противовоспалительные средства – аспирин, анальгин их многочисленные аналоги. Эти препараты действуют на воспалительный компонент боли, который как правило всегда присутствует и помогают при большинстве видов боли – зубной, головной, суставной. Но они действуют временно – через несколько часов лекарство выводится из организма и чтобы боль не доставала вновь, приходится принимать новую дозу. Многие пациенты так долго и часто принимают обезболивающие, что у них появляется зависимость от них: как и отмена наркотиков, отмена обезболивающей таблетки у такого больного приводит к резкому обострению болевого синдрома. Самым частым и главным проявлением, например, остеохондроза позвоночника является боль, поэтому самые рекламируемые препараты от остеохондроза являются обезболивающие препараты. Но остеохондроз – это хроническое заболевание, а длительный прием этих препаратов грозит токсическими осложнениями со стороны печени, повышается риск язвы желудка или внутреннего кровотечения. Поэтому уже 20 лет назад стали искать другие методы воздействия на боль. При остеохондрозе позвоночника боль прежде всего связана с воздействием на нервные волокна, будь то грыжа или суженный позвоночный канал – происходит сдавливание корешка нервного проводника. Именно эти нервы несут сигнал о боли к головному мозгу. Для того, чтобы избавить человека от боли, достаточно затормозить этот сигнал. Чаще всего для этого используют препараты, которые вводят точно к нервному корешку. Такая процедура называется блокадой, а точнее - блокадой какого-либо нервного корешка или нерва. Но такая блокада не имеет ничего общего с инъекциями, которые выполняют многие неврологи и тоже называются блокадами. Нервные корешки располагаются в глубине позвоночника, а попасть иглой точно к определенному корешку вслепую просто невозможно. Поэтому такие глубокие блокады проводятся под контролем рентгеновского аппарата и выполняет их анестезиолог, а точнее специалист по ведение болевого синдрома. Во время такой блокады препарат точно попадает к нужному нервному корешку – это подобно выстрелу снайпера, когда одной маленькой дозы лекарства достаточно, чтобы затормозить проведение болевых импульсов и избавить пациента от страданий. Среди лекарств чаще используют специальные стероидные гормональные препараты и местные анестетики. И бояться использования гормонов совсем ни к чему: однократное точное введение стероидного препарата к нервному корешку способно полностью избавить от боли на многие месяцы без какого-либо побочного эффекта.
...Также актуальна тема острого хронического постоперационного синдрома. Человека прооперировали, а пока образуются спайки-шрамы-келлоиды - это все мучительно, вызывает болезненные ощущения. Статистика показывает, что среди людей, перенесших хирургическое вмешательство, до 75% испытывают хронические послеоперационные боли. Особенно остро - в раннем периоде после операции. И вот таким людям тоже возможно проведение различного рода блокад - нервов фасеточных суставов, лучевого нерва и т.д. С введением анестетика и глюкокостероидного гормона это купирует болевой синдром без потери какой-либо чувствительности. То есть у человека всё функционирует - но не болит.
- Что же для этого нужно?
- Из оборудования - во-первых, аппарат УЗИ с двумя датчиками, с хорошей проникаемостью и высоким разрешением; во-вторых, нейростимулятор - аппарат, который позволяет видеть, насколько близко мы достигли того или иного нервного слоя; и для некоторых случаев - С-дуга, хирургическая рентген-установка для контроля.
Разумеется, нужны определенные лекарственные препараты.
Из персонала - как минимум нужны два-три опытных специалиста по анестезиологии и реанимации (один этого сделать не сможет однозначно), также для консультаций нужны травматолог-ортопед, невролог, кардиолог. В условиях стационара проще: смотришь историю госпитализированного пациента, понимаешь, что к чему, выполняешь блокаду, консультативная помощь почти не нужна, потому что и так все есть в истории болезни. Но в полноценном центре борьбы с болью, принимающем пациентов "со стороны", консультанты необходимы. Ведь есть ряд противопоказаний и чтобы любую опасность для пациента исключить, необходимы обследования.
- Вы считаете, это возможно организовать в наших условиях?
- Почему нет? Специализированных центров борьбы с болевым синдромом в стране пока очень немного - насколько я знаю, пять-шесть. Но при некоторых муниципальных больницах либо медцентрах есть отделения лечения острой хронической боли. У нас такого нет, но и принципиальных препятствий созданию нет тоже. Ведь смысл не только в облегчении мучений пациента, но и в скорейшей реабилитации, быстром заживлении. Для этого есть и дополнительные методы - ЛФК, рефлексотерапия. Вот это все вкупе дает эффект быстрого безболезненного выздоровления без осложнений.
- А руководство больницы в курсе вашего проекта?
- Главный врач Алексей Николаевич Кирсанов это все знает, Николай Альфредович Ренц тоже. Ренц, собственно, после ознакомления с идеей меня и пригласил работать в Медгородок... Проекта как такового, пока нет, но шаг за шагом идею можно реализовать. Пока - в стационаре: определить клинические группы пациентов, кому это больше всего надо, определить, что именно мы можем и будем делать, потом - найти помещение, определиться со специалистами, закупить оборудование... В принципе, если начать работать, то это вопрос недель. Ну, может, нескольких месяцев, но точно не лет.
Мы уже сейчас проводим некоторые блокады пациентам с ковидом в случае необходимости. В принципе, можем с любого хирургического профиля.
- Боль, как известно - это сигнал, а не причина. Но если убрать сигнал, а продолжать ходить, например, на ноге с разрушающимся суставом, то что ж хорошего из этого получится?
- Для того и нужны консультанты - чтобы четко определить комплексный план лечения. Боль блокадой можно убрать до устранения причины. Но консультант должен предупредить, в чем эта причина и о том, что устранять её надо. Хорошо сделанная блокада - это до полугода. Местное воспаление в тканях используемые препараты тоже уберут. Но, скажем, деформацию костей при артрозе или еще каком подобном заболевании - блокада, конечно, не устранит. Тут нужно, например, протезирование сустава. Однако и при этом блокада может сделать так, что не будет больно при и после протезирования, а сам протез приживется быстрее. Результат в послеоперационном периоде будет лучше и реабилитация ранняя.
- А насколько это вредно вообще, какие "побочки" у обезболивающих блокад?
- Анестетика вводится очень мало, поэтому блокада безвредна. Тут важно понимать, куда именно ввести, для этого необходимо УЗИ и другая аппаратура. И, разумеется, навыки анестезиолога.
- На какие группы пациентов вы рассчитываете прежде всего?
- Есть люди, у которых по разным причинам нет возможности прооперироваться. Бывает, человек просто боится операции. А у него болит. Так вот: можно просто прижечь нервный ствол, дающий боль, чувствительное волокно будет поражено, боли не будет. Это называется абляция.
Абляция – метод прямого направленного разрушения тканей, которое достигается путем физического или химического/электрохимического воздействия. Преимуществами являются малая инвазивность, сравнительно недорогое оборудование, хороший объективный терапевтический эффект, малый койко-день и практически отсутствие противопоказаний. Радиочастотная абляция (РЧА) является одним из вариантов абляции. Она привлекает простотой выполнения и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений, большим объемом коагулируемой ткани.
Есть еще такой "фасеточный синдром" при поражении позвоночника. Есть фасеточные суставы - это суставы, где позвонок трется о позвонок. В хирургии иссекают нервы и таким образом фасеточный синдром уходит. Но корешки-то остаются, и они болят. И поэтому можно сделать блокаду, которая принесет человеку облегчение на достаточно долгий срок. Нервы есть чувствительные и двигательные. Вот тут убираем чувствительные.
Блокада очень выручает в случаях некоторых операций, например - при резекции почки. Там после операции первое время очень мучительно. Но блокада купирует эти боли, а там уже организм восстановится и далее блокада будет не нужна. В данном случае она поможет в самом остром периоде.
Есть еще возможность блокады применять в паллиативной службе для тяжелых больных. Это намного облегчит их состояние. Да, не вылечит, но мучения уберет. Есть специальные системы с дозированным введением обезболивания, ее шунтируют в организм, там спецпомпа, подающая дозировано анестетик в организм, и не нужно постоянно принимать тот же морфин, ездить сюда на обезболивание и т.д.
- Блокада - это дорого?
- По ОМС можно выполнять ряд блокад для пациентов, которые лежат у нас в стационаре. По желанию пациента со стороны - это, конечно, в дополнительные платные услуги. В среднем обычная блокада стоит не очень много - от 5 до 15 тысяч рублей. Хотя есть блокады узкоспецифические - например, для устранения боли при ДЦП, после инсульта... Это в районе 30 тысяч. Однократно, но это уже полное решение проблемы боли.
